Vedúca klinická farmaceutka PharmDr. Hajnalka Komjáthy, PhD. z Nemocnice Komárno s.r.o. v rozhovore pre Pravdu vysvetľuje, ako vplýva nadmerné užívanie liekov na geriatrických pacientov. Ako hovorí, bežne sa stáva, že seniori majú naordinovaných desať a viac liekov súčasne. Objavil sa aj extrém, keď starší pacient užíval zároveň celkovo až dvadsaťšesť liečiv.
Prečo si predpisovanie liekov u ľudí po 65 roku života vyžaduje osobitný prístup?
Predpisovanie liekov u pacientov nad 65 rokov si jednoznačne vyžaduje individuálny prístup. Farmakoterapia u pacientov nad 65 rokov má svoje „zvláštnosti“, ktoré vyplývajú z určitých odlišnosti, typických pre starnúci organizmus. Môžeme sem zaradiť aj samotné starnutie, alebo zhoršenie adaptačných schopností, to je prispôsobenie sa istým požiadavkám.
Ktoré faktory môžu ovplyvňovať výsledný efekt farmakoterapie?
Starší človek uprednostňuje určitý režim, poriadok. Môže to vyvolať aj chronický stres. So zvyšujúcim vekom postupne klesá výkonnosť, vznikajú poruchy pamäti a udržovanie pozornosti. Výsledný efekt farmakoterapie ovplyvňuje aj osud liečiva, to sú tzv. farmakokinetické i zmeny účinnosti liečiv, farmakodynamické zmeny. Ďalej má významný vplyv sociálne zázemie, osamelosť, chudoba i obmedzená sebestačnosť, napríklad poruchy zraku, zhoršená pohyblivosť a obranyschopnosť, poruchy pamäti a myslenia. A na záver, ale nie v poslednom rade je to takzvaná polypragmázia, čiže používanie väčšieho množstva liekov súčasne, s rizikom vzniku interakcií.
Ako je to u geriatrických pacientov práve s nadmerným užívaním liekov?
Veľmi často sa v praxi stretávam so skutočnosťou, že geriatrický pacient užíva desať a viac liekov predpísaných od viacerých odborníkov. Extrém bol 26 liekov. Žiaľ v Slovenskej republike je zatiaľ veľmi málo klinických farmaceutov, ktorí by mohli reevidovať predpísané lieky a pripraviť klinicko–farmaceutické odporúčania pre lekárov. V zahraničí, napríklad v Holandsku, je to bežná prax.
Aké riziká vyplývajú pre seniorov z nadužívania liekov?
Faktom je, že s počtom užívaných liekov exponenciálne rastie nielen počet potenciálnych liekových interakcií, ale aj výskyt nežiaducich účinkov. Dôsledkom „non-compliance“, to je nedodržovanie správneho dávkovania, môže byť ohrozený terapeutický výsledok. Najčastejšími chybami zo strany pacienta je vynechanie lieku, zmena dávky, času a častosti užívania, užívanie nepredpísaného lieku a predčasné ukončenie terapie. Na to, aby starší pacienti užívali správne svoje lieky, v správny čas a správnu dávku, existujú rôzne pomôcky, napríklad takzvané týždenné dávkovače liekov, do ktorých sa v spolupráci s rodinným príslušníkom, respektíve farmaceutom, dajú nachystať lieky na týždeň dopredu.
Existujú v prípade starších pacientov aj lieky, ktoré pre nich nie sú vhodné?
V prípade starších pacientov treba pripomenúť, že existujú lieky, ktoré pre nich nie sú vhodné, inak povedané, riziko pre pacienta prevažuje nad predpokladaným prínosom. Hovoríme o nevhodných, respektíve rizikových liekoch, ktoré môžu viesť k toxicite pri náhlych zmenách zdravotného stavu, vykazujú riziko výraznej kumulácie v organizmu, majú vyššie riziko nežiaducich účinkov a vysoký interakčný potenciál. U niektorých týchto liekov stačí znížiť dávku na polovičnú, u iných si treba zvoliť bezpečnejšiu alternatívu.
Na základe čoho môžeme teda určiť, že ide o nevhodné lieky?
Existujú rôzne zahraničné odporúčania, ktoré jasne definujú nevhodné, rizikové lieky. U rizikových liekoch sa môžu objavovať nežiadúce účinky, napríklad sucho v ústach, zápcha, retencia moču, zmätenosť, delírium, kognitívna porucha, ortostatická hypotenzia, rôzne arytmie, zvýšené riziko pádov, gastrotoxicita a ďalšie. Je veľmi zaujímavé, že existujú i odporúčania, ktoré definujú takzvané vhodné liečiva pre starších pacientov, teda ktoré by mali byť uprednostnené v určitých klinických situáciách.
V čom spočíva nebezpečenstvo liekovej interakcie u geriatrických pacientov?
Ako som už spomenula, liekové interakcie sú predovšetkým problémom polypragmázie typickej pri liečbe staršieho pacienta. Navyše existujú určité fyziologické i chorobné zmeny, ktoré majú významný vplyv na metabolizmus liekov a tým aj na liekové interakcie. Starší človek má menší objem svalového a väčší podiel tukového tkaniva, majú znížený celkový telesný objem vody, dôsledkom malnutrície (podvýživa, pozn. redakcie) môžu mať znížený objem bielkovín, hlavne albumínu. Majú zmenené enzymatické procesy, pomocou čoho sa liečiva metabolizujú v pečeni.
Hovoríme o liekových interakciách, ale ako je to v prípade, keď sa navzájom ovplyvňujú lieky a potraviny?
Existujú nielen liekové interakcie, ale aj interakcie medzi liekom a potravou vrátane výživových doplnkov a liekom a chorobou. V prípade čistých liekových interakcii je farmaceut vhodným partnerom lekára, aby sa eliminoval, respektíve znížil počet liekových interakcii na čo najmenší počet. V prípade interakcii liek – potrava, vrátane výživových doplnkov, sa môžu pacienti obrátiť priamo na svojho lekárnika. Medzi najrizikovejšie výživové doplnky z hľadiska liekových interakcii patria prípravky s obsahom ľubovníka bodkovaného, Gingko biloba, senný list, grapefruitová šťava, cesnak a podobne.
Aké sú hlavné faktory, ktoré zvyšujú riziko liekových interakcií u starších pacientov?
Faktory, ktoré zvyšujú riziko liekových interakcií, sú najmä: dlhodobá liečba, nesprávne dávkovanie, kombinácia liečiv s podobným účinkom, nevhodné kombinácie liekov, nízky terapeutický index, súčasná ordinácia viacerých liekov rôznymi lekármi, prídavná samoliečba. K nebezpečným interakciám patria tie, ktoré spôsobujú hypoglykémiu, zvyšujú náchylnosť ku krvácaniu, indukujú arytmie, vyvolajú centrálne kŕče a hypertenzné krízy.
Je pravda, že u geriatrických pacientov sa môžu liekové interakcie prejavovať inak, ako je to u mladších pacientov?
Faktom je, že u starších pacientov užívajúcich osem liekov, výskyt liekových interakcii je nad 80 %. Nadmerné množstvo liekov má vplyv nielen na liekové interakcie, ale aj na nežiaduce účinky. So stúpajúcim počtom užívaných liekov sa zvyšuje riziko nežiaducich účinkov. Podľa literárnych zdrojov, päťnásobné zvýšenie nežiaducich účinkov liečiv sa poukazovalo u seniorov nad 70 rokov v porovnaní s pacientmi vo veku od 20 do 40 rokov.
Ktoré skupiny ľudí sú „citlivejšie“ na nežiaduce účinky liekov?
Všeobecne ženy sú vnímavejšie na nežiaduce účinky, ďalej pacienti s pečeňovou a obličkovou nedostatočnosťou, a pacienti, u ktorých sa už v minulosti objavili nežiaduce účinky. Nežiaduce účinky často ostávajú u starších ľudí nerozpoznané. Pri manifestácii nežiaducich účinkov sa nezriedka pristúpi k pridaniu ďalšieho lieku namiesto úpravy dávky lieku alebo ukončenia jeho podávania. Pomerne častý „geriatrický“ fenomén je hromadenie liekov „do zásoby“. To má okrem ekonomických dôsledkov aj skryté nebezpečenstvo z nesprávneho skladovania lieku.
Aké by mali byť teda základné zásady farmakoterapie geriatrických pacientov. Akých pravidiel pri užívaní liekov by sa mali pridržiavať?
Farmakoterapia geriatrických pacientov by mala byť vždy individuálna, pričom liečená by mala byť príčina a nie príznak. Pred liečbou treba zvážiť určité charakteristické vlastnosti lieku, jeho terapeutický index a vekom podmienené zmeny týchto vlastností, nežiaduce účinky daných liekov a vzájomné interakcie. Dávka lieku by mala byť individuálna a čo najnižšia, najmä pri začatí liečby, zároveň doba liečenia by mala byť čo najkratšia. Dávkovanie by malo byť čo najjednoduchšie, napríklad jeden liek raz denne. Existujú lieky, ktoré obsahujú dve a viac účinných látok v jednej tablete. Tie by boli najideálnejšie. Nielen starší pacient aj jeho príbuzní by mali byť poučení o liečbe. A na záver, pre niektoré chorobné stavy je výhodnejšia nefarmakologická liečba.